자간이 안맞는거같아 글을 지웠다 다시 쓰는데 똑같네요;;;

죄송합니다 ㅠㅠ

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안녕하세요 

저는 국내 5대 제약사 중의 한 곳에서 

흔히들 약팔이라고 부르는 

MR이라는 직업을 갖고 있는 사람입니다.

우선 글을 써나가기에 앞서

MR에 대해 설명을 조금 드리고자 합니다.

사회적으로 인식이 나쁜편이기도 하고 의사의 사주를 받아 글을 쓴다... 라고 생각하는 분들도 있을 것같기에

약간의 설명이 필요할 것같습니다.

MR은 우선 제약사의 완제의약품을 의사에게 소개시켜주는 일을 업으로 삼는 사람입니다.

쉽게말해서 제약영업사원이지만, 

단순히 약을 파는 사람들이 아니라 

약이 출시되고 시간이 지남에 따라 새로이 보고되는 변경되는 부작용이나, 새로운 적용증(효능),

급여나 법령의 정보들을 의사들에게 제공하고 피드백 받는 일을 하게 됩니다.

아무래도 약은 사람이 먹는 것이다보니 새로운 약이 나와 같이 복용하게 됨으로서

상호작용을 한다던지, 약을 수년간 복용할 경우 부작용이 발생한다던지에 따라 새로운 내용이 보고되니

즉각적인 피드백이 필요하기에 MR이 필요한 것입니다.

참고로 전문의약품은 의사의 처방이 필요하기 때문에 약을 직접 파는 사람은 아닙니다.

여튼 그렇다보니 의료계 종사자들과 가까이 할수밖에 없고 일반의원급부터, 세미급병원까지 담당했기에

제3자의 입장에서 다소 폐쇄적인 의료계의 이슈나 고충들을 제3자의 입장에서 볼 수 있게되었기에

이번 이국종교수님 이슈부터, 문케어 이슈까지 의료계가 지금 가장 핫하기에 

전반적인 오해나 문제점들을 설명하려 합니다.

제 3자입장에서 보았을 때(사실 한2.5자 정도는 되는 듯하지만..),

사실 의사들이 그렇게 사회에 눈이 밝은 편이 아니기때문에

본인들의 힘든 점은 잘 표현 못하고

속물처럼 표현되어 자꾸 병원-환자간 갈등을 키우고

정부가 방조하는 것이 장기적으로 도움이 되지 않겠다 싶어서 이런 글을 쓰게 되었습니다.

어떻게 글을 시작해야하나 고민이 되는 부분인데. 우선 제가 지인들로부터 들었던 의사들에 대한 오해로 시작해보겠습니다.

글을 들어가기 전에 알아야 할 개념

ㅇ 개원의 : 병원을 개원한 의사 (흔히 의원급 원장)

ㅇ 페이닥터 : 병원의 병원장이 아닌 월급을 받는 의사

ㅇ 심평원 : 건강보험심사평가원

ㅇ 1차병원 : 의원 (10병상 미만)

ㅇ 2차병원 : 준종합병원(세미급병원, 10병상 이상 300병상 미만)

ㅇ 3차병원 : 종합병원(300병상 이상, 보통 대학병원)

ㅇ 건강보험 급여기준(환자부담금:건강보험) : 1차병원(3:7) / 2차병원(4:6) / 3차병원(5:5)

ㅇ 진료비 : 문진,청진 등 의사의 진료 행위에 대한 수가

ㅇ 행위수가 : 의사가 의료행위를 함에 따라 발생하는 수가 (주사, 시술, 수술, 검사 등)

ㅇ 처방비 : 약값

ㅇ 조제료 : 약을 만들 때 약사가 붙이는 값

1. 의사는 다 부자다?

-페이닥터

이 부분에 대해서는 사회의 관점이 달라져야 한다고 생각합니다.

의사라는 직업을 가진 사람은 학창시절부터 최상위권의 성적을 유지하기 위해 노력하고 

의대 6년+수련의 5~7년+공보의(남자) 3년 등 개원을 하게 되거나 세미,종병급 페이닥터가 되어 

진짜 '의사'라고 불리는 시기가 되면 보통 30대 초중반이 됩니다.

무려 30여년간을 의사가 되기위해 한길만을 노력한 사람이 받는 수당에 대해 

왈가왈부하는 것이 옳은지에 대해서 조금 문제의식이 필요하다고 봅니다.

우리나라는 자본주의 국가이지 공산주의 국가가 아니기 때문에

개인의 노력만으로 오히려 성공할 수 있는 직업이라면 더 매력적이어야 할 것이 아닌가 싶은 부분입니다.

조금 더 사족을 붙여보자면, 얼마전 미용업계에서 일하는 친구와 술을 먹은 적이 있는데,

제 개인적인 의견으로는 미용실에서 남성커트 15,000원이라는 가격이 너무 비싸다고 생각하여

요즘 미용실 왜이렇게 비싸냐고 타박한 적이 있습니다.

그 때 친구의 답변으로는 너 머리하나 자르는 제대로된 미용사가 되기 위해 스테프부터 십여년간을

노력한 사람인데 그 사람이 너에게 쏟는 약 30분이라는 시간의 대가가 비싸다고 생각되면

미용사라는 직업을 천하게 여기는 건 아닌지 되돌아 보라는 것이었습니다.

타인의 노력에 대한 댓가를 너무 얕잡아 보는 건아닐까 생각해보아야할 것입니다.

-개원의

개원의는 사회 제도적 문제가 많습니다. 이 문제는 의약분업으로 거슬러 올라가야합니다.

(제가 잘 아는 분야인 '처방'을 위주로 글을 쓰겠습니다. 처방과 의료행위의 급여부분, 즉 행정적 절차는 비슷하다고 보시면 됩니다.

의약분업이 시행되면서 의사들은 처방에 대한 '권리'를 획득함과 동시에 처방에 대한 '책임'도 떠안게 되었습니다.

의사가 환자에 대해 잘못된 처방을 하였을 경우 본인이 책임을 진다.

당연한 말입니다. 하지만 틀린 것이아니라 조금 다른 부분이 있습니다.

여기서 사회제도적 말장난이 시작됩니다.

여기서 말하는 잘못된 처방은 환자의 병을 악화시키는 정말 잘못된 경우도 있지만,

행정적으로 심평원에서 인정하지 않는 처방도 포함됩니다.

이게 무슨 말이냐면 실제로 약의 효능이나 예방적 요법을 위해 사용할 수 있음(학문,논문,임상적 근거多)에도

심평원이 인정해주지 않으면 잘못된 처방으로 의사가 책임을 져야합니다.

예를 들자면, 독감치료제로 사용되는 타미플루라는 약 모두 들어보셨을 겁니다.

타미플루는 독감주의보 발효 이후에도 고위험군이 아니면 급여처리가 되지 않는 약제입니다. (올해 좀 바뀜)

쉽게 설명드리자면 독감주의보가 발령된 이후 독감 검사를 통해 독감이 확진되었더라도 고위험군

(9세이하, 65세 이상 등 세부조건 충족해야 함, 작년 기준)이 아니면 급여처리가 되지않았습니다. 

허나 독감주의보가 발령되었기때문에 의사가 쉽게 착각할 수 있는 문제고 

매년, 그리고 시기별로 심평원의 가이드라인이 계속 바뀌기 때문에 

의사들이 수시로 급여기준을 확인하지 않거나 관련 MR들이 정확히 전달하지 않는 경우에 문제가 생깁니다.

처방한 내역이 환자의 치료와 건강에 기여하였지만,

단순히 심평원에서 인정하지 않기 때문에 잘못된 처방이고 이에대해서 의사가 책임지게 됩니다.

어떠한 방법으로 책임지느냐 바로 삭감입니다.

의원을 예로들어 설명하자면 진료비 환자부담금은 3:7로 1만원일 경우 환자가 3천원을 부담하고 건강보험에서 7천원을 부담하게 됩니다. 

즉, 3천원은 환자에게 즉시 받고 7천원은 월에 1~2회 심평원에 청구하게 되는데, 

이 때 삭감을 당하게 되면 건보료 부담금에서 삭감 금액을 빼고 돌려줍니다. 

그런데, 약의 삭감은 더 심각합니다.

환자는 진료비 뿐만 아니라 급여약제의 경우도 마찬가지로 3:7 부담을 하게 되는데, 

환자가 약을 2만원어치 처방받고 환자부담금 6천원을 내게되고, 극단적으로 1만4천원을 삭감당할경우 의사는 이 비용을 모두 부담해야합니다.

이런 삭감의 경우가 많냐고 물어보신다면 크고 작은 삭감이 없는 병원은 존재하지 않는다고 보는게 더 옳다고 생각합니다.

추가적으로 병원은 의사와 간호사가 있어야 개원을 할 수 있습니다. 의사 혼자 진료보는 것이 아니라 간호사와 호흡을 맞추게되는데 병원을 운영하는 매시간 인건비가 발생합니다. 즉, 한달에 한번씩 의사들도 병원 경영에 필요한 돈(인건비, 임대료, 세금 등등)을 건보공단에서 보전받아야함에도 삭감을 당하게 될 경우에는 병원 운영 자체가 힘들어질 수도 있습니다. (보통 경영상 비용처리를 건보료에 환급금액에 맞추고, 환자부담금만을 병원장이 취하는 병원들이 많음)

뿐만 아니라 원장 개인도 마찬가지로 나라에서 권장하는 5분이상의 진료를 하게 되면 한시간에 정말 많아야 10명의 환자를 볼 수 있습니다.

의사가 받는 돈은 진료비 + 행위수가 인데 행위수가가 발생하지 않기 때문에1명당 1만원, 10명 보면 10만원.

전문직으로서 간호사 월급주고 병원 경영비용 생각하기도 빠듯한 금액에 삭감까지 당하게 되면 병원이 더 지속될수 없는 것입니다.

이 이후에도 지속적으로 의사들에 대한 규제는 생겨났고, 행위수가나 기타 진료비역시 동결에 가까운 수준이 유지되면서 물가상승률을 따라가지 못하게 되었습니다. 

※왜 심평원은 인정 안해줘?

심평원에서 급여를 인정하게 되면 국민건강보험공단, 즉, 건강보험료에서 그 금액이 빠져나가게 되는데. 아시다시피 적자입니다. 건보료를 올리면 사회적 반발이 심하게 되고, 정부쪽에서 정치적 부담을 가져야합니다. 그래서 최대한 급여조건을 줄이게 되면 건보공단의 적자를 줄이게 되는 것입니다. /한마디로 심평원은 최대한 건강보험을 적용하지 못하게 만들기 위해 있는 기관입니다. 물론 사람들의 건보료 부담을 줄이고, 제정을 풍요롭게 하기 위해서는 필요한 일이지만, 지금 심평원이 하는 건강보험 심사평가는 그 기준이 너무 현장과 맞지 않는다는 것이 큰 문제점입니다. 최근 가장 큰 이슈로 자리잡은 응급외상센터에 관해서 이국종 교수님이 1년에 1천번이 넘는 수술에도 불구하고 10억의 적자를 가진 센터라고 말씀하신 것 또한 이러한 문제 때문입니다. 응급외상센터의 경우 수술을 통해 환자가 살아날 경우 보험(급여적용), 수술도중 환자가 사망할 경우 비보험(급여 비적용)이기 때문에 어려운 수술을 하는 의사들의 경우 병원에서 지원해주지 않을 경우 살아남기 어려움은 물론 장기적으로 어려운 수술을 꺼리게 되는 문제를 낳게 되는 것입니다.

2. 그럼 의사들 어떻게 돈벌어?

이러한 문제들 때문에 의사들은 양성적인 방법으로 수익을 창출하는 의사와 음성적인 방법으로 뒷돈을 받는 의사가 생겨났습니다.

양성적인 방법은 행위수가가 많이 발생하는 의료 행위를 더 많이 하는 의사입니다. 행위수가가 발생하는 일에는 주사제 투여, 간이키트 검사, 진단검사, 시술, 수술 등 다양한 분야에 걸쳐 있습니다. 그래서 여러분이 그렇게 병원만 가면 주사를 맞았던 것입니다.(나쁜일은 아닙니다. 주사제는 몸속에 직접투여되기 때문에 효과가 빠르다는 장점이 있습니다.) 뿐만 아니라 비급여 의료행위의 경우 금액을 의사가 임의 책정할 수 있기 때문에 비급여 의료행위를 장려하게 된것입니다. 그래서 탄생한 것이 재활병원, 정형외과 붐이었습니다. 어느 동네를 가도 볼 수 있는 척추관절병원이 바로 비급여 의료행위를 극대화 시킬수 있는 병원들입니다. 도수치료, 주사치료, 물리치료 등 다양한 비급여 항목을 발생시키고 이러한 비급여 항목을 권장하기 위해 병원이 서비스적인 측면을 강화시키는 형태가 도입된 것입니다.

반면 음성적인 방법은 여러분이 생각하시는 리베이트입니다. 제약회사나 의료기기 회사에 리베이트를 받는 방식을 정부가 암묵적으로 묵인함으로서 의사들의 뒷거래가 활성화되고 이 시기 제약회사들은 사실상 돈 놓고 돈먹기 하면서 급성장을 할 수 있었습니다. 그런데 문제가 생겼습니다. 2009년 약사법 개정을 시작으로 쌍벌제, 리베이트 투아웃제도 등 리베이트를 규제하는 법안이 생기고 규제함으로써 대형제약사들이 리베이트를 끊게 되자 음성적인 의사들이 설 곳이 없어지기 시작했습니다. 이 방법은 의사-제약사를 양지로 꺼내오는 듯 싶었으나 예상치 못했던 부작용이 발생했습니다. 바로 환자-의사간의 신뢰가 깨진것입니다. 연달아 생기는 법안과 뉴스들은 환자들로 하여금 의사들은 리베이트나 받고 접대나 받는 엘리트 쓰레기 집단으로 생각하게끔 했고, 이 과정에서 멀쩡한 의사들조차 오해받고 일반인들로부터 좋은 평을 듣지 못하게 된 것입니다. 이는 후에 큰 문제를 불러오게됩니다.

3. 그럼 의료수가가 저렇게 되어서 의료계가 썪어가는동안 왜 의사들은 가만히 있었어?

의사들은 정말 단합이 안되는 집단입니다. 쉽게 생각하면 몇십년동안을 천상천하 유아독존으로 1등의 자리에 서있던 엘리트가 타인을 나보다 뛰어난 사람으로 인정하여 회장으로 추대하고 그 사람 밑에 서기란 쉽지 않은 일입니다. 또한 그들이 모인다고 하여도 그 계파가 너무 많습니다. 예를 들어 대한의사회, 내분비학회, 신경학회, 골다공증학회, 내과학회, 비뇨기학회 등 등등 과도 많고 그 과마다 이해관계가 다르기 때문에 한가지 이슈에 다같이 동조하는 것은 쉽지 않습니다. 뿐만 아니라 의사들은 결국 본인의 병원의 장, 즉 모두가 사장입니다. 자신의 사업체가 걸린 일에 이름을 걸고 반발하는 것은 정부에 찍히기 딱 좋은 일들이기에(보복당할 수단이 너무 많음. 심평원 삭감, 세무조사 등), 결국 힘 있는 의사들은 나서지 않고, 힘 없는 의사들은 뭉치지 않는 단합력 최악의 집단입니다. 뿐만아니라 정치의사들의 등장부터 사회적 감각이 별로 없으신 분들이다 보니 이번 의협의 ㅇㅅㅇ 외주건까지... 이런 일들이 계속되다보니 행정하시는 공무원 입장에서야 의사들은 호구입니다.

4. 근데 뭐가 문제야?

우선 환자-의사의 신뢰가 깨진 것이 가장 문제입니다. 의사의 정당한 의료행위에 대한 불신이 생겼습니다. 그렇기 때문에 아무리 작은 병이 생겨도 3차병원에 먼저 가게 됩니다. 1->2->3 순으로 가라는 정부의 바람과는 달리, 큰병원일 수록 유명하고 믿을 수 있는 의사들만 있다라는 생각에(반대로 말하면 작은병원들은 다 제약회사에서 돈받아서 제대로 진료안할거야라는 오해) 3->1 /3->2 순으로 병원을 가게 됩니다. 이게 왜 문제가 되냐면 3차치료기관은 중증 환자를 치료해야함에도 불구하고 일반적인 감기나 단순질환, 골절 등 1,2차 병원에서 충분히 해결가능한 환자들이 밀려들다보니 정상적인 역할을 할 수 없습니다. 그러다보니 자연스레3차병원의 업무강도가 강해지고, 수련의과정에서 받은 스트레스로 인해 3차병원에 남기보다는 페이닥터로 떠나거나 개원을 빨리 준비할 수 밖에 없고 이들은 밖에 나가 1,2의 악순환에 빠지게 됩니다. 뿐만아니라 의료에 대한 불신은 처방에 대한 불신으로 이어지기 때문에 의사의 처방에 대해 환자 임의대로 판단하여 진료효과가 낮아지는 문제가 발생했습니다. 예를 들어 쉽게 설명드리자면 고혈압과 고지혈증은 유병률이 70%이상 되는 성인질환입니다. 그렇기 때문에 노화가 됨에 따라 어느 질병이 먼저오던지 먼저오고 뒤따라서 오게 됩니다. 그러면 당연히 의사는 한가지 고혈압 약제를 처방하다가 상태에 따라 고지혈증 약제를 추가하거나 복합제로 스위칭하게 되는데, 이 때 환자가 스스로 판단하여 의사를 믿지 않고 추가된 약을 임의로 복용하지 않는다거나, 의사의 처방에 대해 노골적인 불만을 제기하게 됩니다. 이 때에 치료효과가 낮아짐은 물론, 의사에게 불만을 제기할 수 는 있으나 아시다시피 진상고객으로 이어진다거나, 의료행위를 방해하는 수준까지도 가는 경우가 왕왕 발생합니다. 

종합적으로 이러한 현상들이 합쳐져서 의료쇼핑을 하는 환자가 생겼습니다.

위에 말씀드렸다시피 우리나라에 진료비는 1만원 이하입니다. 1만원 이하이기 때문에 1차,2차,3차 병원 어디를 가든 경제적으로 부담이 되지 않습니다. 그렇기 때문에 3차병원을 먼저가는 문제가 생긴 것은 물론, 환자가 A라는 의원에서 진료를 받고 의사가 마음에 들지 않을 경우 하루에도 B병원, C병원을 옮겨다니는 경우가 생깁니다. 뿐만 아니라 심각한 경우, 노인들이 외롭다는 이유로 진료를 받으러 옵니다. 무슨말이냐 하면 병원도 기본적으로 서비스업이기 때문에, 환자가 내원하는 것을 막을 방법이 없고, 진료비를 내게 되면 간호사던 의사던 대화를 할 수 있기 때문에 내원하여 말동무를 찾게 된다는 것이죠. 물론 병원이 이러한 역할을 하여 지역 건강에 이바지함은 좋지만 이러한 행위들이 쌓이게 되면 의료인력이 낭비되어 진짜 아픈 환자들의 진료받을 권리를 빼앗고 있는 것입니다. 제가 어렸을 때도 그렇고, 요즘도 그렇고 학생들 병원 참 많이 옵니다. 오는 이유는 간단합니다. 학교에 지각을 하거나 가지 않았는데, 병가처리를 위해서 진단서 떼러 오는 것입니다. 그 학생들은 진료비가 3만원이라면 오지 않았을 것입니다.

그 다음으로 정형외과가 많아진 것의 문제는 문제인케어와 관련이 있습니다. 정형외과는 앞서 말씀드린 바와 같이 비정상적인 의료수가 때문에 발생한 의료의 서비스업화입니다. 그런데 이에 대해 비정상적인 의료수가는 고치지 않고 비급여항목에 대해서만 급여화를 적용하게 될 경우 또다시 경영난이 발생하게 됩니다. 일종의 단통법이 발생하게 되는 것입니다.

5. 해결책은 무엇이야?

의료수가 현실화에 있습니다.

문재인케어가 의도도 참 좋고 큰 그림은 정말 잘 그렷으나... 심평원이 망쳐놓은 그림의 작은 디테일조차 신경써야한다고 생각합니다.

지금 의사들이 반발하는 이유는 현재의 심평원 정책으로 인해 급여의 틀 안에서 병영경영이 어렵기 때문에 비급여 치료수단에 의존해 온 것임에도 불구하고 정부는 이러한 것들을 전혀 생각하지 않고 있습니다. 급여의 틀은 그대로 둔 채로 비급여 수단마져도 심평원의 손아귀에 넣으려 하니 병원 경영 자체가 힘들어 질 것이라는게 자명하기 때문입니다. 

국내 2차병원 중 암특화병원은 사실 엄청나게 적습니다. 그러한 이유에는 비급여항목이라 환자부담금부터 병원이 손실로 가져가야할 금액이 너무나 크기 때문입니다. 이런것들을 문재인케어가 보듬어 주기 때문에 사실, 암센터를 가지고 있는 2차병원에서도 문재인 케어는 환영하는 입장인 것같습니다. 그 전에는 병원의 명성을 드높이기 위해 운영하던 기관이 수익을 가져다 줄 수도 있다고 판단하는 것같습니다. 어찌되었건 이러한 병원들조차 지금까지 암센터의 적자를 감안하고 마케팅적으로만 사용되었던 이유가 심평원 때문입니다. 반면 이러한 크기를 갖추지 못하거나 단순 정형외과 병원. 의원급들은 수익수단이 아예 없어진 것이나 다름없습니다. 그렇기 때문에 반대하는 것이라고 생각합니다.

허나 그저 의료수가만 현실화 된다면, MB처럼 고수익임에도 건보료조차 제대로 내지 않아 건강보험의 적자가 생기는 것만 막는다면, 의사와 환자가 모두 공존할 수 있다고 생각합니다.

현행 진료비 1만원에 운영이 힘들어 비급여에 많은 투자(물리치료실, 수술, 시술 등)를 했던 병원들(주로 정형외과)은 

적자가 계속 발생하게 수밖에 없습니다. 이는 일부 환자들의 의료쇼핑을 가속화시키게 될 것입니다. 

어짜피 급여가 되니까 굳이 물리치료나 도수치료를 받지 않아도 되는 환자가 급여치료를 의사에게 건의하는 세태가 생길 것은 확실합니다.

그렇기 때문에 의료수가를 현실화 하여 가짜 환자들을 줄이고, 병원의 경영을 수월하게 만드는 절차가 필요합니다.

가난한이가 진료를 받을 권리가 침해받지 않는 것이지 않냐고 묻는다면

오히려 그렇다면 급여의 범위를 더 세분화시켜서 기초생활수급자 등의 경우에 다른 방법들이 제시될 수 있을 것입니다.

우리나라의 의료서비스와 체계는 최상급인데도 불구하고 환자들이 의료 서비스에 대해 문제의식을 갖는 것에는

기본적으로 병원들의 경영 악화가 있고, 그 경영 악화의 근본적인 원인은 심평원의 행정 절차때문입니다.

병원의 경영이 원활해야 환자들이 걱정하는 리베이트, 가짜의료행위들이 사라질 수 있는 것입니다.

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요약

1. 지금 사실 심평원이 하고 있는 건강보험의 적용은 적절한 의료행위를 더 위축시킨다.(정상적인 의료행위 -> 삭감의 가능성 多)

2. 병원들은 심평원 때문에 급여조건에 맞춘 의료행위만으로는 병원 운영이 힘들고, 그렇기에 비급여에 의존해 온것이다. 

   (급여기준이 돼도 삭감이 무서워서 급여신청 안하는 경우도 있음)

3. 여기에 문재인케어까지 실행되면 병원들이 우후죽순으로 망할 수 있다.

4. 그렇기에 문재인케어가 철회되어야한다!! 는 물타기고, 의료수가(진료비 등)를 현실화 시키는 문제가 같이 공론화 되어야한다.