(Dr.오브라이언의 사건 일지이다. 이번 환자가 사망하자 그가 극도로 우울해했던 것이 기억난다. 그와 점심 약속을 잡고 나왔지만, 그는 굉장히 불안해하고, 편집증을 보이며 무언가에 사로잡힌 듯이 보였다. 그는 며칠간 잠을 제대로 못잤고 두통이 심하다고 불평했다.)
사건 11 : 알 수 없는 약으로 인한 뇌병증과 불면증.
환자는 57세의 중년남성으로 지역 내 대학의 화학연구원이었다. 그는 자신이 당뇨병이 있는데 간병인이 자신에게 오염된 인슐린을 주었다며, 병원의 응급실로 찾아왔다. 그는 시력손상, 사지가 무겁고 화끈거림, 단기 기억 상실, 심각한 어지럼증을 호소했다. 그는 대기실에서 갑자기 구토를 하기 시작했고, 따라서 즉시 입원 수속을 밟았다.
혈액 검사 결과는 정상이었다. 그의 헤모글로빈-A1c 가 4.9%인 것이 드러났는데, 이는 인슐린 투여를 받는 당뇨병 환자에게서 나올 수 있는 수치가 아니었다. 이 사실에 관하여 묻자, 그는 경찰의 개입 없이 일을 해결하고 싶어서 거짓말을 한 것이라고 증언했다. 이어서 그는 누군가 자신을 공격했고, 클로로포름으로 마비시켜서 그의 팔에 알 수 없는 물질을 주사했다고 말했다. 그리고 좌측 팔에서 심각하게 멍든 주사 자국이 발견되었다. 독성학 검사 결과 약품이나 독성이 검출되지는 않았지만, 환자의 증상이 계속 악화되고 있어서 응급혈액투석을 실시했다. 그러나, 환자가 사지에서 심각한 근육간대경련을 일으키는 바람에 15분만에 중단될 수 밖에 없었다. 그가 집중치료시설로 돌아오자, 두 다리가 딱딱하게 마비되고, 두 팔 역시 점점 마비 정도가 심해졌다. 그는 의식이 있는 것 같아 보였지만 주시마비가 심해져서 검사를 할 수가 없었다. 4 시간 경과, 그의 정신 상태가 악화되다가 의식불명에 빠졌다(GCS 3; 뇌절제자세로 무반응). 모든 마디가 점점 딱딱해지고, 경련을 일으키고, 호흡저하가 찾아와서 로큐로늄을 투여했으며 기계적 산소호흡기를 달았다. 하지만, 그의 신경학적 상태를 고려하여 최소한의 진정제만 투여하였다.
MRI 검사 결과, 부종이 시상 후부, 해마에 분산되어 있었고, 약한 병변이 뇌량의 전방교부터 후두부 백질까지 퍼져있었다.
환자는 10 번째 날까지 의식불명 상태로 있다가, 자연스럽게 눈을 뜨더니 직원들이 하는 말에 눈 깜박임으로 대답을 할 수 있게 되었다. 그에게서 호흡기를 떼어내고 로큐로늄 투여를 중지했다. 그러나 로큐로늄 투여를 중지하자마자 다시 사지에 경련성 마비증세와 고통스러운 목근육 긴장이상이 찾아왔다. 따라서 바클로펜으로 적당량을 조절해야 했다.
신경정신과 검사가 11 번째 날에 있었다. 검사 결과, 심각한 단기, 장기 기억 장애와 행정기능 장애가 있었다. 환자는 혼란스러워했고, 어조는 어눌했다. 12 번째날 밤, 그의 증상이 호전되는가 싶더니 갑자기 말을 잘 하기 시작했다. 공격당한 것에 대해서 묻자, 그는 얼굴만 아는 어떤 여성이 아파트 복도에서 그를 공격했고, 클로로포름으로 자신을 마취시켜서 어떤 물질을 주사했다고 답했다. 주사를 맞고 몇 초 후 타는 듯한 통증이 사지에서 느껴졌다고 했다. 그의 장기 기억은 심각하게 손상되어 있었다. 그는 일, 월, 년, 현재 대통령, 현재 자신의 주소(입원 당시에는 기억하고 있었는데도), 가족들의 이름 등을 모두 기억하지 못하고 있었다. 그러나 그는 자신이 어떤 작은 개인 클리닉의 의사라고 말했고, 작은 교도소의 의무관이라고 말하며, 사람들의 의지와는 상관없이 그 사람들에게 어떤 실험을 하는 것에 참여하고 있었다고 말했다. 그는 그 여자 역시 "병원"에서 같이 일했다고 했으며, 자신은 위험한 약물을 합성하거나 사람의 의지에 반하는 신경수술을 감행하는 등의 불법적인 일들을 벌이고 있었다고 진술했다. 환자에게는 아무런 수술적인 지식이 없었고, 그가 화학연구원이라고는 하지만 그가 전공하는 분야는 유기금속체였지 그가 말하는 것들과는 아무런 관련성이 없는 것이었기 때문에, 우리는 잠정적으로 환자가 베르니케 코르사코프 증후군(허언증을 포함)이라는 진단을 내렸고, 정맥 내 티아민 투여 요법이 시행되었다.
13 번째 날 밤, 야간근무 간호사는 새벽 3:30에 환자가 깨어있는 것을 보았다. 환자는 의식불명에서 빠져나온 후로 계속 심각한 불면증에 시달리고 있다고 불평했다. 하지만 최근의 신경학적인 트라우마를 고려하여 진정제는 투여되지 않았다.
14 번째 날, 반복적인 MRI 검사 결과, 시상 후부, 해마, 기저핵 전반에 걸친 T1 영상이 찍혔다. 측뇌실과 측열구가 확장되고 있었다. 이는 신경손실을 의미했다. 따라서 환자는 신경 보호를 위해 정맥 내에 마니톨과 미노사이클린이 투여되었다.
그날 밤, 환자는 수면다원검사를 위해 기구를 달고 있었다. 그의 수면뇌파는 우측 후두부와 전두엽에서 가끔 고진폭의 스파이크를 보이며 더뎌지기 시작했다. 48 시간 동안, 환자는 아무런 서파수면을 보이지 않았고, REM 미세수면은 각각 15초 동안 2번의 구간만 보였다. 16 번째 날까지 그의 체온은 37.8도로 올랐고, 혈압은 165/95 mmHg (원래는 110/70였다)로 올랐으며, 심박수는 105 BPM으로 올라 일정하게 유지되었다. 그의 정신 상태는 바뀌지 않은채로 유지되었다. 그는 눈에 띄는 단기 기억 장애를 보였는데, 20개의 단어들 중 단 3개의 단어만 기억하고 있었다. 그러나 "C"로 시작하는 동물 이름을 5개나 말하면서(전의 검사에서는 아무 이름도 대지 못했다) 그의 행정기능이 점점 향상되었다. 그는 계속해서 환청(금속 프라이팬이나 냄비가 계단 아래로 떨어지는 것 같은 소리, 또는 가까운 방에서 유리가 깨지는 소리)과 환시(복도에 나체로 돌아다니는 여성을 본다거나, 벽에 피가 칠해져 있는 것 등), 그리고 환후(코를 찌르는 배설물과 암모니아 냄새)로 고통받았다. 그의 다리는 심각하게 과긴장되어 있었고, 양 발에 과신장과 심각한 배굴(발등굽힘)을 보였다. 그의 오른팔에는 모든 마디와 손, 손가락에 딱딱한 관절고정장치를 씌워놓았다. 그러나, 왼팔은 의지대로 움직일 수 있게 되었고, 바클로펜과 셀레길린이 추가 투여되었다.
18 번째 날까지, 환자는 15초 이상 이어서 깊은 잠을 자지못했고, 탈진과 치명적 가족성 불면증 말기와 비슷한 자율신경계 기능부전을 보였다. 그의 체온은 또 38.3도로 올랐고 혈압은 200/100로, 심박수는 심실이소박동과 함께 120으로 올랐다. 수액에 프로파놀롤이 추가 되어 혈압이 150/90로 심박이 80으로 줄어들었다. 그러나 그의 체온은 계속해서 상승하고 있었다. 아세트아미노펜, 단트롤렌, 미다졸람, 로큐로늄으로는 발열이나 경련을 완화시키지 못했다.
19 번째 날, 환자의 편집증세가 심해지기 시작했다. 그는 간호사 한명이 밤에 자신의 병실에 몰래 들어와 링거액에 무언가를 주사했다고 말했다. 그의 링거튜브에서 어떠한 주사 자국도 발견되지는 않았지만, 보안 상의 이유로 즉시 링거 튜브는 새것으로 교체되었고, 중독검사가 실시되었다. 그러나 검사 결과 아무런 이상이 발견되지 않았고, 환자의 상태도 안정적으로 유지되었다. 따라서 그가 편집증적 망상증을 앓고 있다고 사료되었다. 그는 그가 처음으로 불면증을 호소했던 간호사가 "그의 잠을 훔쳐갔다"고 생각하며, 그 간호사에게 돌려달라고 말할 수 있도록 그녀와의 대화를 요청했다.
하지만, 상대적으로 제정신이라고 생각되던 때에는, 우리가 알고 있는 병원에서 최근 일어났던 사건들을 하나하나 읊조리기 시작했다. 그는 원인이 무엇인지 밝혀지지 않았던 중독사건들에 대해 알고 있었으며, 언론에 공개되지 않았던 자세한 내막들을 알고 있었다. 이러한 증언들을 할 때에는 확실히 제정신이며 일관성이 있다고 보여졌으나, 그가 그러고 몇 시간 후, 무동성무언증에 빠지는 일이 잦았다. 또한 그는 대중에게 밝혀지지 않았던 우리 병원에서의 '알 수 없는 기생충 감염 사건'이나 '뇌병증 사건'들에 대해서도 말했다. 그는 자신이 이러한 일들에 연루되어 있다고 말하며, 우리 병원과는 정반대의 성격을 가졌다고 묘사하는 "사악한 개인 클리닉"이나 "사악학 병원" 등에 대해서 말했다. 환자의 생각과 말이 제대로 정리가 된 것이 없었기 때문에 확신하기가 어려웠지만, 아마 피해망상이나 종교적인 망상증으로 볼 수 있는 것 같았다. 그는 "사악한 병원"이 아주 악질이고, 우리 병원과 지역 내 대학 연구소를 자신들의 "페트리접시"[원문], "시험장"[원문], 또는 "동물원"[원문]으로 이용하고 있다고 주장했다. 특히, 자신을 공격했던 여성의 이름을 알지는 못하지만, 그 여자 역시 이러한 음모를 일으키는데에 가담하고 있으며, 그가 다른 사람들에게 이러한 사실을 알리는 것이 두려워 자신을 공격한 것이라고 말했다. 이런 증언을 하는 동안은 제정신으로 보였지만, 그는 편집망상증이라는 판정을 받았다.
그의 불면증이 악화되었다. 20 번째 날, 그는 약 5초 간 REM 미세수면을 하였다. 21 번째 날, 그는 아무런 잠도 자지못했고, 그의 수면뇌파로 보아 확산변화가 분명하게 드러났다. 그의 빈맥과 고혈압은 컨트롤할 수도 없이 심각해졌다. 따라서 우리는 치명적 가족성 불면증 말기의 대증요법 관련 의료논문을 찾아보았다. 그리고 자가치료에 성공하여 자극제, 진정제, 영양제를 맞아도 기능에 부전이 오지 않았던 환자에 대한 보고서를 하나 찾았다. 그 보고서를 따라 환자에게 미다졸람 투여량을 늘렸는데, 환자의 편집증과 인지장애를 악화시키고 수면에는 아무런 영향이 없었다. 페노바비탈은 환자에게 로큐로늄 투여를 필요로하는 심각한 비간질성 간대근경련을 일으켰다. 케타민은 심각한 불안, 실어증, 기억장애 악화를 가져왔고 투여가 중지되었다. 그러나 이러한 투여로 인해 그의 다리가 가벼운 근경련만을 가진 채 이완되었고, 이 상태는 케타민 투여가 중지된 이후에도 계속 유지되었다. 그리고 그의 오른팔의 강직도가 떨어져 왼팔과의 협동이 향상되었으나 왼팔의 강직도가 올라갔다. 왼팔의 경련이 그치고 난 후, 두 번째의 케타민 투여는 환자에게 소발작을 가져왔다. 그리고 바클로펜과 로큐로늄에도 별 반응을 보이지 않았기 때문에 왼팔은 계속해서 딱딱한 관절고정장치를 씌워놓았다.
몇 가지의 최면술이 시도되었다. 그리고 아산화질소는 심각한 둔감각증과 사지의 통증을 발생시켰지만, 수면은 발생시키지 못했다. GHB는 환자의 인지문제를 악화시켰고, 최대안전치를 투여해도 역시 수면은 발생시키지 못했다. 포수클로랄, 클로로포름, 에드클로르비놀, 프로포폴, 세보프루렌, 5-HTP, 심지어 가스크세논과 같은 다른 약물까지 시도되었다. 상기한 모든 약물은 이완증과 인식장애 악화, 경련과 굳기 감소를 보였지만, 적절한 수면은 발생시키지 못했다.
환자의 상태는 급격하게 안 좋아졌다. 그는 대부분의 시간동안 침묵했고, 그의 어조는 혼란스럽고 어눌해졌다. 그는 계속해서 그의 침대시트가 소변으로 젖어있다고 불평했지만, 그에게는 소변줄이 꽂아져있었고 소변이 새는 것은 발견되지 않았다. 또한 그는 자신의 침대시트에 작고 뾰족한 물체가 있다고 했는데, 나중에 "뾰족한 결정"[원문]이라고 묘사했다. 그러나 그러한 물체는 발견되지 않았다. 그는 자신을 공격한 여자가 다시 자신을 찾아와서, 자신의 그룹에 대한 정보가 새나가지 않도록 몇 명의 직원들을 죽일지도 모른다고 말했다. 그는 자신이 높은 명중률로 미래를 예언할 수 있다고 주장했지만, 진짜 예언을 해달라는 요청에는 "내 말이 맞다는 걸 알게 될 거예요. 내가 없어지고 나면요."[원문]라고 말하며 모두 거절했다.
25 번째 날까지, 환자의 체중은 10파운드가 줄었고, 신장기능부진을 보이기 시작했다. 그의 자율신경 실조증이 악화되었지만, 몇 가지 종류의 느린 이탈율동을 동반한 완전심장차단이 우려되어 프로파놀롤 투여량을 증가시키지는 못했다. 그는 여전히 움직이는 물체를 눈으로 좇을 수 있었지만, 더 이상 말을 하지는 않았다. 또한 심각하게 과장된 놀람표현을 보였다. 반복되는 MRI 검사 결과, 시상 후부, 해마의 현저한 위축을 보였고, 측뇌실의 확장을 보였다. 특히 우측뇌실의 확장이 더 심각했다. 그리고 전전두피질의 위축 또한 발견되었다. 또한 우측 측두엽에서는 작은 경색이 발견되었다.
모든 불면증이 환자의 신체에 강한 위협을 가하는 것으로 사료되었기 때문에 똑같이 공격적인 마취를 진행할 수 밖에 없었다. 미다졸람, 케타민, 페노바비탈의 정맥 내 투여량을 그의 수면뇌파가 등전위를 보일 때까지 증가시켰다. 또 그에게 기계적 호흡기를 달았다.
그로부터 5일 경과, 그의 자울신경 실조증이 약간 완화되었다. 그러나 31 번째 날, 그가 마취로부터 풀려날 때, 갑자기 대발작을 일으키더니 간질중첩증으로 악화되었다. 페노바비탈과 미다졸람을 다시 투여했지만 아무런 효과가 없었다. 발작은 페니토인을 투여하자 30분 후에 멈췄지만, 수면뇌파는 우측 대뇌 반구에서 점점 느려지는 양상을 보였다. MRI 검사 결과 우측의 백질에서 뇌부종이 발견되었고, 전두엽 우측에서는 새로운 뇌경색이 발견되었다.
37 번째 날, 환자를 마취에서 깨어나게 하려는 두 번째 시도가 실행되었다. 마취제 투여를 중지하자 그는 혈압 250/160의 고혈압 위기를 겪었다. 이 증상은 니트로프루시드로 치료되었지만 니트로프루시드 치료에는 느린 확산이 필요했기 때문에 환자의 혈압은 계속 200/120 이상으로 한 시간 이상 유지될 수 밖에 없었다. 그리고 환자는 심각한 심근경색증이 발현되어 즉시 심장집중치료실로 옮겨져야했다. 카테터삽입술 결과 제거된 플라크와 거대한 혈전이 우관상동맥에서 발견되었고, 확산된 심근증과 전신운동저하증, 그리고 28%의 심박출저하가 발견되었다. 혈전용해술이 진행되는 중, 환자는 심실빈맥을 일으키더니 곧 심실세동으로 전환되었다. 6번의 시도 끝에 환자는 성공적으로 심실세동에서 풀려났고, 혈전은 용해되었다. 그러나, 회복실에서 그는 뇌절제자세로 다시 발견되었고, 자연스러운 혈액순환이나 각막반사를 보이지 않았다. MRI 검사 결과, 마니톨과 이뇨제에는 반응하지 않는 확산된 허혈증과 부종이 드러났다. 42 번째 날, 환자는 진정제 투여가 중지되었지만, 수면뇌파는 여전히 등전위를 보였다. 18-FDG PET 스캔과 신티그래피 결과, 어떠한 뇌관류도 나타나지 않았다. 모든 반사가 존재하지 않았고, 환자는 뇌사판정을 받았다. 가까운 친척들은 나타나지 않았다. 그러나, 환자의 변호사가 찾아와서 뇌사판정을 받을 시에는 생명유지장치를 떼어달라는 환자의 유언을 전달했다. 50 번째 날, 환자의 호흡기를 떼어냈고, 그는 사망했다.
부검 결과, 환자의 기관에서 고혈압성 부상이 발견되었다. 신장, 간, 폐에는 미세한 혈종들이 있었다. 심장은 부어올라 있었고 전체적으로 허혈을 보였으며, 우심실이 좌심실보다 그 상태가 심했다. 대동맥궁에서는 해체의 전조가 보였다.
뇌는 심각하게 위축되어 있었고 부종이 많았다. 조직학 검사 결과 모든 부위에서 신경 손실이 있었다. 액체크로마토그래피 결과 중독은 없었으나, 생물학적으로 유래된 독소(몇 가지의 독버섯이 의심된다)로 인해 중독될 가능성이 있었기 때문에 뇌세포분쇄액에 겔전기영동이 실행되었다. 그 결과, 이상한 효소저항성펩티드가 발견되었다.액체크로마토그래피 질량분석계는아주 짧은 고리펩티드로 보이는 1123-달튼 분자를 보여주었다. 그러나 뇌조직의 심각한 감소로 인해, 이 펩티드 중 아주 적은 양만 얻을 수 있었고, 이것들은 일반적인 단백질 가수분해 기술에 저항성을 띄었기 때문에, 샘플을 파괴시키지 않는 선에서만 확인될 수 있었다.
환자의 사인은 정해지지 않았으나 타살이 의심되어 경찰수사가 진행 중이다.
