배 상 명 령 신 청 서

○○○○ 법 원 귀하

사 건 가리겠습니다 상해죄

신 청 인 가리겠습니다.

주소 : 가리겠습니다.

주민등록번호 : 가리겠습니다.

피 고 인 가리겠습니다.

주소: 가리겠습니다.

배상을 청구하는 금액 금 7,744,000 원

배상의 대상과 그 내용

신청인은 2013 . 08 . 07 . 상해죄로 인한 전신마취 후 폐쇄적 정복술을 받았으며 전치 6주에 해당하는 진단을 받았습니다. 이에 치료비 1,300,000원 과 위자료 3,000,000원과 치료기간동안의 일실수입 3,444,000원(일당 82,000원)에대한 피해를 입힌 피해자는 현재 귀원에서 공판 계속중에 있습니다.

따라서 신청인은 위 피해금 7,744,000원에 대한 배상을 구하여 이 배상명령을 신청합니다.

200 . . .

신청인 가리겠습니다 (인)

첨부서류: 상해진단서 1통, 일비 계좌내역 1통