안녕하세요. 눈팅족 입니다 ㅎㅎ
전 얼굴과 상반신에 모낭염이 아주 심한 편입니다.
그리해서 몇년전부터 병원에 내원하면 약을 처방받아서 먹고는 했지만,
이 약이 간에 아주 안좋다고 하더군요.
그래서 제가 간이 조금 안 좋아서 약을 끊었더니 아주 심하게 더 생겼습니다.
거기다가 최근에는 머리카락이 너무 많이 빠지더군요.
그래서 피부과에 내원했더니 지루성 두피염, 및 스트레스성으로 탈모가 진행이 되고 있다고 합니다.
그리하여, 두피 스케일링, 메조테라피 시술을 받고 있고, 피부의 경우 얼굴은 아쿠아필링, 상반신의 경우 알라딘 필링이라는것을 시술 받고 있습니다.
아 당연히 미용 목적이 아닌, 치료 목적 입니다. (결혼한 유부남이라 미용이 필요가 없습니다.ㅎㅎㅎ)
하지만, 이같은 진료를 당연하겠지만, 의료보험 적용이 되지 않는 비급여 항목입니다.
저 같은 경우
1. 두피 케어 (스케일링 + 메조테라피) 66,000원
2. 아쿠아 필링 66,000원
3. 알라딘 필링 155,000원 입니다.
그럼 하루에 287,000원 금액이 병원비로 나갑니다.
그럼 전 실비가 09년도 개정되기 전 상품이라 5,000원만 공제가 됩니다.
그럼 282,000원을 보상을 받는 셈입니다.
그리하여, 보험회사에 청구를 했더니, 보험회사 보상과에서는 이제 슬슬 헛소리를 하네요.
헛소리 내용은 아래와 같습니다.
1. 비급여라서 40%만 지급이 된다
2. 법정 비급여, 임의 비급여가 있는데, 메좉테라피 등은 임의 비급여다
3. 병원 영수증 상에 환자구분에 "건강보험"이 아닌 "일반"으로 되어 있어서 임의 비급여다. 혹은 40%만 된다.
4. 건강보험 적용이 안됐으니, 40%만 된다
음.. 보험에 대해서 잘 모르시는 분들이라면, 이 말빨에 속아 넘어가실겁니다.
하지만, 보험회사가 주장하는 비급여 혹은 건강보험 적용이 안되서 보상이 100%가 안되는 경우에 대한 정의가 중요 합니다.
보통 보험회사가 주장하는건 전부다 비슷한 레퍼토리가 나옵니다.
"건강 보험 적용이 안되니 40%만 지급하겠다", "임의비급여라서 40%만 지급하겠다, 혹은 지급이 안된다"
일단 여기서 알아야 할것은 여러분들이 가입한 보험 실비의 약관 해석입니다.
일단 제 약관을 기준으로 한다면
질병통원의료비 III [갱신형] 특별약관
제1조 (보상하는 손해) 4항
"다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우 (국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다)에는 통원 1일당 2ㅔ1항, 제2항의 발생 통원의료비 총액에 대하여 보험가입증서(보험증권)에 기재된 자기부담급을 공제한 금액에 대하여 40%를 곱한 금액을 최고 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다."
무슨 말인지 선뜻 이해하기가 어렵지유?
제가 대충 설명 해드리겠습니다.
국민건강보험을 적용 받지 못하는 경우가 무엇이냐..
우리나라의 경우 전국민들이 국민건강보험을 강제적으로 가입을 하고 있습니다.
즉, 제 53조. 제54조에 해당이 되지 않는 다면, 여기에 해당이 되지 않습니다.
"국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아니한 경우도 포함합니다" 란?
국민건강보험법의 "요양급여 절차", 의료급요법의 의료급여 절차"를 위에 스샷 중 제 2조에 해당 되지 않으면 여러분들은 정상적으로 우리나라에서 진료받는 모든 의료는 모두 여기에 해당되지 않습니다.
얘길 하다가 삼천포로 빠졌네요.
저도 보상과 직원이 40%만 지급한다고 하여, 보험회사 민원을 접수를 하였습니다.
무슨 근거로 보상이 제대로 되지 않는지 관련된 서문을 팩스로 요청한 상태 입니다.
혹시나 오유 유저분들중에 이와 같은 일이 있으신분들은 자기 보험회사에 민원 한번씩 넣으시기 바랍니다. ㅎㅎ
