이미 구속된 의사 2명과 간호사 1명 외에도 신생아중환자실에서 근무한 심모 교수와 전공의 강모씨, 간호사 2명도 불구속 기소 의견으로 송치됐다.

서울지방경찰청 광역수사2계장 박창환 경정은 7일 ‘이대목동병원 신생아 4명 사망사건 수사결과 브리핑’에서 “(피의자들이) 신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치한 죄가 있다며 오는 10일 검찰에 송치하겠다”고 밝혔다.

의료진 3명에 대해 구속영장을 신청한 이유는 수사 과정에서 진술이 번복돼 증거인멸 우려가 있다고 판단했기 때문이라고 했다.

경찰은 이번 사건이 ▲관리·감독자의 중대한 과실 ▲환자 안전의 기초인 의사의 감염교육 등 미실시 ▲의료진 중 누구도 약물 사용지침조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도에서 비롯됐다고 분석헀다(관련기사: 검찰이 청구한 이대목동병원 의료진 구속영장 봤더니…).

구속된 조수진 교수와 박은애 교수에 대해서는 ‘간호사에게 더 이상 분주하지 말라고 지시했어야 함에도 불구하고 오히려 묵인함’, ‘2017년 9월 지질영양제가 클리노레익 250m에서 스모프리피드 500ml로 변경됐음에도 스모프리피드 사용지침을 읽어보지 않음’, ‘분주 양이 늘어나 감염위험이 높아졌음에도 방치함’ 등의 책임이 있다고 봤다.

함께 구속된 수간호사 A씨에 대해서도 마찬가지로 ‘감염위험이 높아졌음에도 방치했다’는 점과 ‘주의 관행을 묵인, 방치함’, ‘감염교육을 한번도 하지 않은 과실’ 등이 있다고 했다.

3년차 전공의 강씨에 대해서는 ‘간호사가 임의로 스모프리피드를 2회 투여할 때 신생아 중환자실에서 근무 중이었음에도 점검하지 않았음’, ‘스모프리피드 투여 경로를 알지 못함’, ‘스모프리피드 사용지침도 읽어보지 않는 등 간호사 관리·감독하지 않은 과실’이 있다고 지적했다.

이외에도 ‘투약시간을 확인해야 함에도 확인하지 않은 점’, ‘분주를 관행보다 한시간 이른 시간에 멸균장갑을 착용하지 않고 시행한 점’, ‘분주 후 주사기를 상온에 방치한 점’ 등으로 업무상 과실치사 혐의가 적용된다고 명시했다.

 이대목동병원에서 전에도 혈류감염으로 신생아 등이 사망한 사례가 있었는가.

지금까지는 없었다. 영양제 분주 관행이 악화되면서 생긴 일이라고 본다. 이전에는 분주를 하더라도 투여 직전에 하다가 미리 분주 해 놓는 시간이 오후 3시, 오후 1시, 오전 11시로 당겨졌다. 이런 관행의 악화는 구속 된 수간호사가 (신생아중환자실을) 담당하며 파생된 것으로 보고 있다.

기존에는 분주 등 주사준비를 'SP'라고 해서 스페어 간호인력이 했다. 이들은 경력 간호사였지만, 해당 수간호사가 ‘왜 그걸 하냐, 막내를 시켜라’고 지시 했으며 이후 막내 간호사가 주사 준비를 담당했다. 수간호사는 업무를 재조정하는 권한을 가지는데 막내 간호사에게 분주를 시키고 경력 간호사는 대민업무를 시켰다.

- 영양제 분주를 투여 직전이 아닌 미리 해 놓은 이유는 무엇이라고 진술했나.

왜 막내 간호사가 분주를 했냐는 질문에 ‘번거로운 작업이어서’라고 답했다. 간호사는 교대 근무를 하는데 낮 근무자가 오후 3시에 교대를 한다. 그래서 오후 3시에 만들던 것인데 퇴근을 앞두고 누가 주사제를 만들고 싶냐. 그래서 일찍 만들어 두게 되면서 오후 1시까지 당겨졌다가 오전 11시까지 당겨진 것이다. 여기에 8개월된 신규 간호사는 이전부터 해오던 관행이 그렇기에 따라했다고 한다.

스모프리피드 지침, 사용설명서에도 즉시 사용하라고 명시돼 있다. 그냥 (상온에) 놔둘 경우 위험성이 있다는 역학 조사 결과가 있다.

- 서울 지역에 있는 13개 상급종합병원을 조사했다고 하는데, 영양제 분주 등이 이대목동병원만의 특수한 사례였는가.

서울시 내 이대목동병원과 유사한 규모, 등급의 병원을 비교, 조사한 결과 어디에도 투여 6~8시간 전에 주사제를 미리 준비해 놓는 곳은 없었다. 모두 투여 직전에 준비를 하고 었다. 특히 이대목동병원은 투여자와 주사 준비자(막내 간호사)가 달라 감염 위험이 높았다. 여러 손을 거칠수록 감염 위험은 높아진다.

조사한 상급종합병원 중 분주를 하지 않는 곳은 6곳으로, 환아 1명당 한 병씩 썼다. 나머지는 분주하고 있었지만 이대목동병원처럼 분주하는 곳은 없었다. 무균실에서, 약제실에서 약사가 분주를 하고 있었고 기껏해야 100ml를 가지고 2명이 나눠썼다.

- 구속영장 발부 시기에 대해 의문이 많다.

이번 사건은 살인사건과 달리 단순하지 않았다. 구속을 위해서는 소명이 필요한데 지난해 12월 사건이 발생한 후 사인은 1월 중순, 역학조사 결과는 3월에 나왔다. 또 수사를 위해 진료기록을 검토해야했지만 단순히 당시의 기록만 분석해서 되는 사안이 아니었다. 2000년경 부터의 자료를 모두 검토해야 했다.

- 구속에 대해 도주 우려와 증거 인멸의 위험이 없다며 의료계에서는 반발하고 있다.

증거라는 것이 물리적 증거만을 말하는 것이 아니다. 진술도 증거다. 조수진 교수 같은 경우 진술을 번복하고 있다. 피의자 누구도 일관되게 사실을 말한 사람이 없다. 증거인멸은 수사 단계에서만 말하는 것이 아니다. 재판 단계도 고려했다.

- 주사제 세트에 대해서 어떤 조사를 했는지.

질병관리본부에서 역학조사를 진행했고, 이 결과를 신뢰한다. 일부에서 제기되는 다른 경로로의 오염 가능성을 모두 고려한 결과다.

일부 언론과 변호사가 수액세트에서 등에서 오염이 발생했다고 이야기했다. 그 가능성을 우려해 수사 초기에 지질영양제, 수액세트 등에 대해 제대로 검사했다. 나중에 오염된 것들을 검사해서는 이것이 의미가 없기에 같은 노트번호, 제조번호를 가진 표본을 수거해서 식품의약품안전처에 의뢰해 검사를 했다. 모두 이상이 없었다.

- 구조적 문제라는 주장에 대해서는 어떻게 생각하는지.

아니라고 본다. 이게 구조적 문제가 되려면 시스템에 문제가 있어서 그 시스템에 따라 업무를 했는데도 문제가 생겨야 한다. 제기하는 시스템 문제는 인력부족, 낮은 보험수가다. 그러나 이대목동병원은 개원 초기에 비해 인력은 약 6배 늘어났으며, 상급종병원으로 가산수가를 받고 있다. 신생아중환자실에 국한해 이야기하자면 신생아중환자실 병상은 개원초기 40병상에서 지금은 20병상이 됐다.

이게 시스템 문제라면 다른 병원에서도 (이같은 문제가) 발생해야 한다. 근데 왜 이대목동병원에서만 일어난 일을 시스템 문제로 치부하는지. 그 시스템이 무엇인지 궁금하다.

- 병원장 등에 책임을 물어야 한다는 주장도 있다.

경영자, 감염관리실의 책임이 있다면 입건을 해 수사를 하기 위해 최선을 다했다. 그러나 본 건은 과실치사다. 과실과 사망에 인과관계가 있어야 입건이 가능하다. 감염관리실의 책임을 묻기 위해서는 해당 관리실의 잘못이 있거나 분주가 보고됐는데 방치하는 등이 있어야 하는데 그런 정황이 없다.

이대목동병원 감염관리실은 분기별로 14차례 회의를 시행했으며, 모든 회의록을 검토한 결과 감염관리의 책무를 충실히 하고 있었다.

또 일부 변호사가 감염관리실이 있기에 개별 의사가 감염관리를 해야할 책무는 없다고 주장하지만 이에 대해 보건복지부에 답변을 받았다. 복지부는 감염관리실은 개별부서의 주치의, 전공의의 감염관리책임을 면책하기 위해 있는 게 아니다. 전반적 감염관리 기획 수행을 위해 만든 것이다. (감염관리실이 있다고) 개별 진료 실장이나 전공의의 감염관리 의무가 없어지는 것은 아니라고 답했다. 

이대목동병원 신생아중환자실 의료진에게 구속영장이 청구된 이유는 건강보험 급여 기준으로 인해 생겨난 영양제 분주 관행 때문이었다. 환아 1명당 일주일에 2병까지만 건강보험 청구가 가능했던 시절 생긴 분주 관행이 관련 규제가 풀린 뒤에도 계속 이어진 셈이다. 보건복지부는 1994년 4월 행정해석을 통해 환아 1인당 일주일에 2병으로 제한했던 규제를 풀었지만 이대목동병원은 그 이후에도 영양제를 나눠서 썼다.

본지가 입수한 서울남부지방검찰청의 구속영장에 따르면 이대목동병원 박은애·조수진 교수는 영양제 청구 제한 규제가 풀린 사실을 모르고 보험 청구액 삭감을 피하기 위해 환아당 1주일에 2병만 처방했고 처방되지 않은 날에는 처방받은 다른 아이의 지질영양제를 나눠서 사용하게 했다.

이대목동병원이 국제의료기관평가인증(JCI)을 준비하면서 관행을 깰 수 있는 기회도 있었다. JCI를 준비하던 2010년, 박은애·조수진 교수는 처방전 내용과 투약 내용이 일치해야 한다는 취지의 JCI 기준에 따라 전공의들에게 투약할 때마다 환아 1인당 1회 1병으로 처방하도록 지시했다. 이후 전공의는 환아 한 명에게 지질영양제를 1회 투여할 때 1명씩 처방했다.

하지만 영양제를 소분하고 분주하는 간호사들에게는 별다른 지시가 없어 분주 관행이 이어졌다고 검찰은 지적했다. 검찰은 박 교수와 조 교수가 간호사들 사이에서 분주관행이 계속 유지되고 있다는 사실을 알고도 묵인했고, 이로 인해 또 다른 관행이 생겼다고 봤다.

검찰이 지적한 ‘의사의 묵인’ 하에 생겨난 ‘파생관행’은 ▲신입근무자 혼자 분주 ▲투여 최소 4시간 전 미리 주사기 분주 ▲지질영양제 개봉, 주사기에 담은 후 실온 보관 ▲이브닝근무자 신입 간호사가 투여용 수액 세트 연결 관행이다. 이같은 파생관행은 이번에 구속된 간호사 A씨가 수간호사가 된 이후 생겼다고 했다.

검찰은 “투약상 과오를 막기 위해 약물 준비자와 투여자는 일치해야 하지만 이대목동병원 신생아중환자실은 ‘지질영양제를 주사기에 나눠 담는 데이근무자 중 막내 간호사’ → ‘주사기에 담긴 지질영양제를 라인에 연결하는 이브닝 근무자 중 막내 간호사’ → ‘투여 간호사’와 같이 3단계로 지질영양제 투여가 이뤄졌다”며 “약물 준비자와 투여자가 서로 다를 수밖에 없는 구조”라고 지적했다.

이대목동병원은 신생아중환자실 지질영양제를 큰 용량으로 바꾸기도 했다. 이대목동병원은 2017년 9월 6일 영양집중지원팀 회의를 열고 신생아중환자실 지질영양제를 클리노레익 250ml에서 스모프리피드 500ml로 변경했다.

이 과정에서 당시 신생아중환자실 실장이었던 조 교수가 스모프리피드 사용지침 등을 숙지해 전공의와 간호사를 상대로 분주하지 말고 1인 1병씩 사용하고, 개봉 후 즉시 사용하되 불가피하게 즉시 사용하지 못할 경우 냉장 보관하라고 교육·지시해야 했지만 이를 하지 않았다고 검찰은 지적했다.

검찰은 조 교수에 대해 “주사준비실을 가끔씩만 둘러봐도 분주 및 보관 관행을 쉽게 알 수 있었다”며 “전공의 집단이탈(퇴직)으로 인한 의료공백은 없는지 더욱 살피고 새로 들어온 간호사들을 특별히 신경 써서 교양을 하거나 수간호사에게 세심히 살필 것을 지시했어야 할 업무상 주의의무가 있었다”고 했다. 이대목동병원 소아청소년과 전공의는 총 14명이었지만 2017년 11월 1일부터 4년차 전공의 3명이 전문의 시험 준비로 근무에서 빠졌으며, 열악한 근무 여건 등을 이유로 같은 해 12월 12일 5명이 집단 이탈해 근무하는 전공의 수는 6명까지 줄었다.

검찰은 “조 교수는 업무상 주의의무를 게을리 해서 이대목동병원에서 근무하기 시작한 2008년부터 이 사건(신생아 사망사건)이 발생할 때까지 10년 동안 주사준비실에 한번도 들어가지 않아 주사준비실의 칸막이 등 감염시설 미설치에 대해 방치했다”며 “2010년 JCI 기준에 맞추기 위해 전공의 처방을 ‘처방할 때마다 1인 1병’으로 변경하면서 간호사들의 분주관행이 유지되고 있음을 알면서도 이를 7년 이상 묵인했다”고 지적했다.

박 교수에 대해서도 조 교수와 마찬가지로 분주관행 등을 묵인한 혐의가 있다고 했다. 특히 조 교수가 외래 진료 중이었던 사건 당일(2017년 12월 15일) 오후, 신생아중환자실 전담전문의는 박 교수였지만 “신생아중환자실에 환아들 진료 내지 전공의 지도를 위해 한 번도 가보지 않는 등 전공의와 간호사에 대한 지도·감독을 전혀 실시하지 않았다”고 했다.

구속영장이 청구됐지만 기각된 간호사 B씨는 멸균장갑을 착용하지 않은 채 스모피리피드를 준비해 투여하고 환아 1인당 1회 1병을 처방한 전공의의 지시를 어기고 후배 간호사(피의자)에게 분주를 지시한 혐의를 받고 있다.

신생아중환자실 주사준비실 내 주사준비대와 씽크대 사이 감염 예방을 위한 칸막이 등이 설치돼 있지 않다는 점도 문제로 지적됐다. 

요약:이대목동병원은 ‘파생관행’은 ▲신입근무자 혼자 분주 ▲투여 최소 4시간 전 미리 주사기 분주 ▲지질영양제 개봉, 주사기에 담은 후 실온 보관 ▲이브닝근무자 신입 간호사가 투여용 수액 세트 연결 관행이다. 이같은 파생관행은 이번에 구속된 간호사 A씨가 수간호사가 된 이후 생겼고, 교수는 지침을 내렸을 뿐, 이행되는지 관리 감독하지 않았다.

3.그런데 문제는....

1994년 10. 보건복지부 행정 해석 급여 65720-804에 의거 

'주사제의 경우 실주사량만을 산정함이 원칙, 단 예외적으로 나머지량을 사용 후 폐기한 경우는 1통 사용분량 산정.함. 이라고 되어있음.

실제 해당 약재는 심사평가원에 의해 삭감되어 재청구 들어 간 경우임. 

그러니까 주사제를 나눠 담아서 쓰지 않으면 검찰이 문제 삼는, 주사기에 나눠 담는 절차나, 일찍 준비해 두는 거나, 신입이 준비하는 것이 별 의미가 없는 거임. 

예전에 하던 대로 나눠 쓴 거 자체가 문제가 아닐지. 그 방법이 어떠하건 그게 대체 무슨 문제가 되는 건지...

저 기준이 골 때린다고 생각함. 다양한 주사제에 대해 다 적용될 거 아닌가...